Boleta
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Boleta de Recolección de Datos
I. Datos Sociodemográficos
Historia clínica
No. de Boleta
Edad
Fecha
Sexo
Masculino
Femenino
Procedencia del Paciente
Departamento o lugar de origen
-- Seleccione procedencia --
Alta Verapaz
Baja Verapaz
Chimaltenango
Chiquimula
El Progreso
Escuintla
Guatemala
Huehuetenango
Izabal
Jalapa
Jutiapa
Petén
Quetzaltenango
Quiché
Retalhuleu
Sacatepéquez
San Marcos
Santa Rosa
Sololá
Suchitepéquez
Totonicapán
Zacapa
Otra
Especifique procedencia
Municipio
-- Seleccione municipio --
II. Datos Clínicos
Tiempo de diagnóstico de IC (años)
Clase funcional NYHA
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Fracción de eyección (%)
Etiología de la IC
Isquémica
Hipertensiva
Valvular
III. Comorbilidades
Hipertensión arterial
Enfermedad renal crónica
EPOC
Fibrilación auricular
IV. Tratamiento Actual
IECA/ARA II
Betabloqueantes
Antagonistas de aldosterona
Diuréticos
Otros medicamentos
Adherencia al tratamiento (Escala Morisky-Green)
Adherente
No adherente
¿Olvida usted tomar sus medicamentos para la IC?
Sí
No
¿Deja de tomar sus medicamentos cuando se siente mejor?
Sí
No
¿Deja de tomar sus medicamentos cuando se siente peor o experimenta efectos secundarios?
Sí
No
¿Toma siempre sus medicamentos según indicaciones, incluso sin síntomas?
Sí
No
Guardar